Keguguran berulang: ujian mana yang membantu, dan mana yang tidak?

Ujian wajar dibincangkan selepas dua kali keguguran. Garis panduan Eropah (ESHRE, 2022) menyokong ujian selepas dua keguguran. Garis panduan United Kingdom (RCOG, 2023) mentakrifkan keguguran berulang sebagai tiga kali, tetapi membenarkan ujian penuh selepas dua kali jika ada sebab yang disyaki. Kedua-duanya mengesyorkan ujian antibodi antifosfolipid (antiphospholipid), ujian tiroid dan imbasan bentuk rahim. Kedua-duanya tidak mengesyorkan ujian sel NK (natural killer) secara rutin.

Halaman ini menerangkan apa kata dua garis panduan yang lazim dirujuk ini, di mana kedua-duanya berbeza, dan rawatan mana yang disokong oleh bukti. Senarai sumber ada di bahagian akhir.

Berapa kali keguguran sebelum perlu menjalani ujian?

Kedua-dua garis panduan mentakrifkannya secara berbeza:

• ESHRE (2022): kehilangan kehamilan berulang (recurrent pregnancy loss) ialah "kehilangan dua kehamilan atau lebih" (the loss of two or more pregnancies). Keguguran itu tidak perlu berlaku berturut-turut. Kehamilan luar rahim (ektopik) dan kehamilan molar tidak dikira.
• RCOG (2023): keguguran berulang ialah tiga kali keguguran atau lebih dalam trimester pertama. Doktor digalakkan menggunakan pertimbangan mereka dan membuat ujian selepas dua kali jika keguguran itu nampaknya ada sebab dan bukan kebetulan.

ESHRE melaporkan bahawa, jika ditakrifkan sebagai tiga keguguran berturut-turut, keguguran berulang berlaku kepada kira-kira 1 hingga 2% wanita. ESHRE juga menyatakan risiko keguguran berada pada tahap terendah antara umur 20 dan 35 tahun dan meningkat dengan cepat selepas 40 tahun, dan tiada bukti bahawa tekanan perasaan secara langsung menyebabkan keguguran. Jadi, jangan salahkan diri anda kerana tekanan biasa di tempat kerja atau di rumah.

Kami tidak menemui Garis Panduan Amalan Klinikal Kementerian Kesihatan tentang keguguran berulang, jadi pakar di Malaysia secara amnya mengikut ESHRE dan RCOG.

Ujian mana yang disyorkan?

Antibodi antifosfolipid. Sindrom antifosfolipid (antiphospholipid syndrome, APS) ialah penyakit imun yang menyebabkan darah lebih mudah membeku, dan ia punca yang boleh dirawat. ESHRE sangat mengesyorkan ujian antikoagulan lupus (lupus anticoagulant) dan antibodi antikardiolipin (anticardiolipin) selepas dua keguguran, dan menyatakan antibodi beta-2 glikoprotein I (beta-2 glycoprotein I) boleh ditambah. Keputusan positif perlu diulang sekurang-kurangnya 12 minggu kemudian untuk mengesahkan diagnosis.

Tiroid. Kedua-dua garis panduan mengesyorkan ujian darah TSH dan antibodi peroksidase tiroid (TPO).

Bentuk rahim. Kedua-duanya mengesyorkan setiap wanita diperiksa untuk perbezaan bentuk rahim, seperti septum. Imbasan ultrabunyi 3D melalui faraj ialah ujian pilihan. ESHRE menambah pada 2022 bahawa imbasan 2D biasa juga boleh memeriksa adenomiosis.

Gaya hidup, untuk anda berdua. ESHRE mengesyorkan doktor turut bertanya tentang umur, tabiat merokok, pengambilan alkohol, senaman dan berat badan suami.

Ujian mana yang digunakan dalam keadaan tertentu sahaja?

• Ujian genetik ke atas tisu kehamilan. RCOG menyatakan ujian ini patut ditawarkan selepas keguguran ketiga dan seterusnya, dan selepas mana-mana keguguran dalam trimester kedua. ESHRE tidak mengesyorkannya secara rutin tetapi menyatakan ia boleh membantu menjelaskan sesuatu keguguran. Jika anda sedang mengalami keguguran, tanya sama ada tisu itu boleh dihantar untuk diuji.
• Ujian kromosom (kariotip, karyotype) untuk suami dan isteri. Bukan rutin untuk semua orang. RCOG menawarkannya apabila tisu kehamilan menunjukkan perubahan kromosom yang tidak seimbang, atau apabila tiada keputusan ujian tisu. ESHRE menyatakan ia boleh dibuat selepas penilaian individu. Jika perubahan susunan kromosom ditemui, kedua-dua garis panduan menasihatkan kaunseling genetik.
• Fragmentasi DNA sperma. Di sini garis panduan berbeza. ESHRE menyatakan ujian ini "boleh dipertimbangkan" (could be considered). RCOG menyatakan ia tidak patut ditawarkan secara rutin di luar penyelidikan.
• Gangguan pembekuan darah warisan (trombofilia, thrombophilia). ESHRE mencadangkan supaya ujian ini tidak dibuat kecuali ada faktor risiko lain. RCOG menyatakan wanita yang mengalami keguguran dalam trimester kedua boleh ditawarkan ujian untuk faktor V Leiden, mutasi gen protrombin dan kekurangan protein S, sebaiknya dalam penyelidikan. Kedua-duanya tidak mengesyorkan ujian rutin untuk MTHFR, protein C atau antitrombin.
• Prolaktin, hanya jika haid anda tidak teratur atau tidak datang.

Ujian mana yang tidak disyorkan?

Garis panduan menasihatkan supaya ujian berikut tidak dibuat secara rutin (garis panduan berkenaan dinyatakan bagi setiap satu):

• Sel NK, dalam darah atau dalam lapisan rahim. ESHRE mendapati "bukti tidak mencukupi" (insufficient evidence) untuk mengesyorkannya. RCOG menasihatkan supaya tidak membuat ujian imun secara rutin, termasuk sel NK, sitokin dan HLA, di luar penyelidikan.
• Sitokin, penjenisan HLA dan antibodi anti-HLA (ESHRE).
• Saringan jangkitan secara rutin (RCOG).
• Paras progesteron atau ujian "fasa luteal" yang lain, androgen, LH dan homosistein (ESHRE).
• AMH dan ujian rizab ovari yang lain, tidak secara rutin (ESHRE). ESHRE mendapati bukti tidak mencukupi untuk mengaitkan rizab ovari yang rendah dengan keguguran berulang.
• Insulin puasa, glukosa puasa atau ujian PCOS, yang dibuat untuk meramalkan kehamilan seterusnya (ESHRE).

Jika anda ditawarkan senarai panjang ujian imun atau ujian pembekuan darah, wajar untuk bertanya apa yang akan diubah oleh setiap ujian itu.

Rawatan mana yang ada bukti?

Bagi sindrom antifosfolipid: aspirin dan heparin. RCOG mengesyorkan aspirin dan heparin dari saat ujian kehamilan positif sehingga sekurang-kurangnya 34 minggu, selepas manfaat dan risikonya dibincangkan. ESHRE mencadangkan aspirin dos rendah dari sebelum hamil dan suntikan heparin dari saat ujian kehamilan positif, bagi wanita yang mengalami tiga keguguran atau lebih. Jika hanya dua keguguran, ESHRE mencadangkan rawatan dalam rangka penyelidikan.

Bagi masalah tiroid. Tiroid yang kurang aktif (hipotiroidisme ketara, overt hypothyroidism) perlu dirawat dengan levothyroxine. Bagi hipotiroidisme yang lebih ringan, iaitu "subklinikal", bukti yang ada bercanggah. ESHRE menyatakan rawatan mungkin mengurangkan risiko, tetapi manfaat dan risikonya perlu ditimbang. Jika tiroid anda berfungsi normal tetapi anda mempunyai antibodi TPO, ESHRE menyatakan levothyroxine tidak patut diberikan, dan RCOG menyatakan ia tidak disyorkan secara rutin. ESHRE menasihatkan TSH diperiksa semula pada minggu ke-7 hingga ke-9 kehamilan anda yang seterusnya.

Progesteron, jika anda berdarah pada awal kehamilan. Dua kajian besar di UK mengubah amalan:

• PROMISE (2015): progesteron melalui faraj yang diberikan dari awal kehamilan kepada wanita yang mengalami keguguran berulang tanpa sebab yang diketahui tidak meningkatkan kelahiran hidup.
• PRISM (2019): bagi wanita yang berdarah pada awal kehamilan, progesteron tidak membuat perbezaan yang signifikan secara keseluruhan. Manfaat dilihat dalam subkumpulan wanita yang pernah mengalami tiga keguguran atau lebih. Dapatan dalam subkumpulan kurang pasti berbanding keputusan primer sesuatu kajian.

RCOG kini menyatakan progestogen "patut dipertimbangkan" (should be considered) bagi wanita yang mengalami keguguran berulang dan berdarah pada awal kehamilan. ESHRE menyatakan progesteron melalui faraj "mungkin meningkatkan" (may improve) kadar kelahiran hidup bagi wanita yang mengalami tiga keguguran atau lebih dan berdarah dalam kehamilan yang kemudian. NICE di UK mengesyorkan progesteron melalui faraj bagi wanita yang berdarah, yang kehamilannya di dalam rahim disahkan dengan imbasan, dan yang pernah mengalami keguguran sebelum ini. ESHRE mendapati bukti tidak mencukupi bagi progesteron yang diberikan kerana keputusan ujian "fasa luteal" atau paras progesteron yang rendah, dan PROMISE tidak menemui manfaat bagi wanita yang tidak berdarah. Panduan Scotland 2025 memang menawarkan progesteron kepada wanita yang pernah mengalami empat keguguran atau lebih walaupun tanpa pendarahan, dan ini menunjukkan garis panduan masih berbeza. Jangan mulakan sebarang ubat tanpa nasihat doktor anda.

Pembedahan untuk septum rahim. Garis panduan berbeza. RCOG menyatakan pembedahan patut dipertimbangkan, sebaiknya dalam rangka audit atau penyelidikan. ESHRE menyatakan satu-satunya kajian rawak yang kecil tidak menunjukkan manfaat. Bagi fibroid, ESHRE tidak mengesyorkan membuang fibroid di dalam dinding otot rahim, dan menyatakan bukti untuk membuang fibroid atau polip di dalam rongga rahim tidak mencukupi. Lihat pembedahan lubang kunci dan fibroid, adenomiosis dan kesuburan.

Bagi perubahan susunan kromosom. Selepas kaunseling genetik, pilihannya termasuk mencuba secara semula jadi, dengan ujian semasa mengandung jika anda mahu, atau IVF dengan PGT-SR untuk memilih embrio. ESHRE menyatakan bukti bahawa PGT-SR meningkatkan kelahiran hidup adalah terhad. Lihat PGT di Malaysia.

Bagi keguguran dalam trimester kedua. Jika pangkal rahim (serviks) yang lemah disyaki, ESHRE mengesyorkan imbasan serviks secara bersiri dalam kehamilan seterusnya dan menyatakan jahitan serviks (cerclage) boleh dipertimbangkan.

Tabiat sihat. RCOG menasihatkan BMI antara 19 dan 25, berhenti merokok, mengehadkan alkohol dan mengambil kafein kurang daripada 200 mg sehari.

Rawatan mana yang tidak disyorkan?

Bagi keguguran berulang tanpa sebab yang diketahui, garis panduan menasihatkan supaya tidak menggunakan:

• aspirin atau heparin, yang tidak meningkatkan kadar kelahiran hidup apabila tiada APS (ESHRE dan RCOG);
• steroid seperti prednisolone (ESHRE);
• intralipid, G-CSF dan goresan endometrium (endometrial scratching) (ESHRE: bukti tidak mencukupi);
• terapi imunisasi limfosit, yang menurut ESHRE tidak patut digunakan kerana ia tidak berkesan dan boleh menyebabkan kesan sampingan yang serius;
• PGT-A secara rutin: RCOG menyatakan bahawa "data tidak mencukupi untuk menyokong penggunaan rutin PGT-A" (insufficient data to support the routine use of PGT-A) bagi keguguran berulang tanpa sebab yang diketahui.

Satu rawatan masih tidak pasti. ESHRE menyatakan imunoglobulin intravena (IVIG) dos tinggi yang diberikan berulang kali pada awal kehamilan "mungkin meningkatkan" (may improve) kadar kelahiran hidup bagi wanita yang mengalami empat keguguran atau lebih tanpa sebab yang diketahui, tetapi lebih banyak kajian diperlukan.

Bagaimana jika tiada punca ditemui?

Ini biasa berlaku. ESHRE menganggarkan 40 hingga 50% keguguran berulang kekal tanpa sebab yang diketahui. Ini memang sukar didengar, tetapi ia bukan berita buruk dengan sendirinya: ESHRE menilai prospek anda berdasarkan umur dan keseluruhan sejarah kehamilan anda, bukan berdasarkan keputusan ujian.

RCOG mengesyorkan penjagaan sokongan, sebaiknya di klinik khas keguguran berulang. ESHRE menerangkan apa yang membantu: masa untuk bertanya soalan, kejujuran, pelan yang dipersetujui bersama, dan akses mudah kepada pasukan perubatan anda dalam kehamilan seterusnya, dengan imbasan awal jika anda mahu. Kesedihan selepas keguguran adalah nyata bagi kedua-dua suami dan isteri. Lihat penjagaan keguguran berulang dan kesihatan mental semasa rawatan kesuburan.

Sumber

• ESHRE Guideline Group on RPL, Recurrent pregnancy loss: an update in 2022, garis panduan penuh, dan ringkasan jurnal, Human Reproduction Open 2023, hoad002.
• RCOG, Recurrent Miscarriage, Green-top Guideline No. 17, Jun 2023, BJOG 2023;130(12):e9–e39.
• Coomarasamy A, et al., A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages (PROMISE), New England Journal of Medicine 2015;373:2141–8.
• Coomarasamy A, et al., A randomized trial of progesterone in women with bleeding in early pregnancy (PRISM), New England Journal of Medicine 2019;380:1815–24.
• NIHR Evidence, Routine use of progesterone does not prevent miscarriage, 2019.
• Kerajaan Scotland, Management of threatened miscarriage and recurrent miscarriage: guidance on use of progesterone, 2025, yang memetik garis panduan NICE NG126 (2021).

Halaman ini ialah maklumat umum, bukan nasihat perubatan.