反复流产：哪些检查有用，哪些没有用？

流产两次之后，就值得和医生讨论做检查。欧洲指南（ESHRE，2022年）支持在流产两次后做检查。英国指南（RCOG，2023年）把复发性流产定义为流产三次，但如果怀疑有原因，也允许在两次后做全面检查。两份指南都建议检查抗磷脂抗体和甲状腺，并扫描子宫的形状。两份指南都不建议常规检查自然杀伤（NK）细胞。

本文说明这两份主要指南怎么说、有哪些分歧，以及哪些治疗有证据支持。所有来源列在文末。

流产几次才需要检查？

两份指南的定义不同：

• 欧洲人类生殖与胚胎学会 ESHRE（2022年）：复发性妊娠丢失（recurrent pregnancy loss）是指“失去两次或以上的妊娠”。这几次流产不一定要是连续的。宫外孕和葡萄胎不计算在内。
• 英国皇家妇产科医师学院 RCOG（2023年）：复发性流产（俗称习惯性流产）是指在妊娠头三个月内流产三次或以上。指南鼓励医生自行判断：如果几次流产看起来是有原因的，而不是偶然发生，就在两次之后做检查。

ESHRE 指出，如果以连续流产三次来定义，复发性流产影响约1%至2%的女性。ESHRE 也指出，流产风险在20至35岁之间最低，40岁以后迅速上升；而且没有证据显示压力会直接导致流产。所以，不要因为工作或家里的日常压力而责怪自己。

我们没有找到卫生部（MOH）关于复发性流产的临床实践指南，所以马来西亚的专科医生一般会参照 ESHRE 和 RCOG 的指南。

建议做哪些检查？

抗磷脂抗体。 抗磷脂综合征（APS）是一种免疫疾病，会让血液较容易凝固，而且是一个可以治疗的病因。ESHRE 强烈建议在流产两次后检查狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体，并表示可以加验抗β2糖蛋白I抗体。如果结果呈阳性，必须在至少12周后复查，才能确诊。

甲状腺。 两份指南都建议验血检查促甲状腺激素（TSH）和甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体。

子宫的形状。 两份指南都建议为每一位女性检查子宫形状是否有异常，例如子宫纵隔。推荐采用的检查方法是三维（3D）经阴道超声波。ESHRE 在2022年补充说，一般的二维（2D）扫描也可以检查有没有子宫腺肌症。

夫妻双方的生活方式。 ESHRE 建议也要询问男方的年龄、吸烟、饮酒、运动和体重情况。

哪些检查只在某些情况下才做？

• 流产组织的基因检测。 RCOG 表示，在第三次及之后的流产，以及任何一次在妊娠中期（第二孕期）发生的流产后，都应该提供这项检测。ESHRE 不建议常规进行，但表示它有助于解释流产的原因。如果您正在流产，可以问医生能否把组织送去检测。
• 夫妻双方的染色体检查（核型分析）。 并非每个人都要常规进行。RCOG 在流产组织显示有不平衡的染色体变化，或者没有组织检测结果时，会提供这项检查。ESHRE 表示可以在个别评估后进行。如果发现染色体重排，两份指南都建议接受遗传咨询。
• 精子 DNA 碎片率。 在这一点上，两份指南看法不同。ESHRE 表示“可以考虑”。RCOG 则表示，除了在研究中，不应常规提供。
• 遗传性凝血疾病（易栓症）。 ESHRE 建议除非有其他风险因素，否则不要检查。RCOG 表示，曾在妊娠中期流产的女性，可以考虑检查凝血因子V莱登突变（factor V Leiden）、凝血酶原基因突变和蛋白S缺乏，理想情况下在研究中进行。两份指南都不建议常规检查 MTHFR、蛋白C或抗凝血酶。
• 催乳素（泌乳素），只在月经不规律或没有月经时才检查。

哪些检查不建议做？

以下检查，指南都不建议常规进行（括号内注明是哪一份指南）：

• NK 细胞，无论是血液中的还是子宫内膜里的。ESHRE 认为“证据不足”，不建议检查。RCOG 不建议在研究以外常规做免疫检查，包括 NK 细胞、细胞因子和 HLA。
• 细胞因子、HLA 配型和抗 HLA 抗体（ESHRE）。
• 常规感染筛查（RCOG）。
• 黄体酮水平或其他“黄体期”检查、雄激素、黄体生成素（LH）和同型半胱氨酸（ESHRE）。
• 抗缪勒管激素（AMH）和其他卵巢储备检查，不建议常规进行（ESHRE）。ESHRE 认为，没有足够证据显示卵巢储备低与复发性流产有关。
• 为了预测下一次怀孕而做的空腹胰岛素、空腹血糖或多囊卵巢综合征（PCOS）检查（ESHRE）。

如果有人建议您做一长串免疫或凝血检查，您可以合理地问一问，每一项检查的结果会改变什么。

哪些治疗有证据支持？

抗磷脂综合征：阿司匹林和肝素。 RCOG 建议在讨论过好处和风险后，从验孕呈阳性开始使用阿司匹林和肝素，至少用到怀孕34周。ESHRE 建议流产三次或以上的女性，从怀孕前开始服用低剂量阿司匹林，并从验孕呈阳性起注射肝素。如果只流产过两次，ESHRE 建议在研究中进行治疗。

甲状腺问题。 甲状腺功能减退（显性甲减）应该用左甲状腺素治疗。至于较轻微的“亚临床”甲减，证据互相矛盾。ESHRE 表示治疗可能会降低风险，但应该权衡好处和风险。如果您的甲状腺功能正常，但有 TPO 抗体，ESHRE 表示不应使用左甲状腺素，RCOG 则表示不建议常规使用。ESHRE 建议在下一次怀孕的第7至9周再次检查 TSH。

怀孕早期出血时使用黄体酮。 英国两项大型试验改变了临床做法：

• PROMISE（2015年）：为不明原因复发性流产的女性，从怀孕早期开始使用阴道黄体酮，并没有增加活产数。
• PRISM（2019年）：对于怀孕早期出血的女性，黄体酮整体上没有带来显著差别。在曾经流产三次或以上的女性这个亚组中，出现了益处。不过，亚组的发现不如试验的主要结果那么确定。

RCOG 现在表示，对于有复发性流产史、怀孕早期出血的女性，“应考虑”使用孕激素。ESHRE 表示，对于流产三次或以上、在之后一次怀孕中出血的女性，阴道黄体酮“可能提高”活产率。英国 NICE 建议，曾经流产、这次怀孕出血、并经扫描确认是宫内妊娠的女性，使用阴道黄体酮。ESHRE 认为，因为“黄体期”问题或黄体酮偏低而使用黄体酮，证据不足；PROMISE 也发现，对没有出血的女性没有益处。苏格兰2025年的指引则为流产四次或以上的女性提供黄体酮，即使没有出血也一样，这显示各指南的看法仍有分歧。请不要在没有医生指导的情况下自行开始用药。

子宫纵隔手术。 各指南看法不同。RCOG 表示应该考虑，理想情况下在审核或研究中进行。ESHRE 指出，唯一一项小型随机试验显示没有益处。至于子宫肌瘤，ESHRE 不建议切除子宫肌层内的肌瘤，并表示切除宫腔内肌瘤或息肉的证据不足。详见微创手术和子宫肌瘤、子宫腺肌症与生育。

染色体重排。 接受遗传咨询后，可以选择自然尝试怀孕（如有意愿，可在孕期做检测），或者做试管婴儿（IVF）配合 PGT-SR 来挑选胚胎。ESHRE 指出，证明 PGT-SR 能增加活产的证据有限。详见在马来西亚做胚胎基因检测（PGT）。

妊娠中期流产。 如果怀疑子宫颈机能不全，ESHRE 建议在下一次怀孕时多次扫描子宫颈，并表示可以考虑做子宫颈环扎术。

健康的生活习惯。 RCOG 建议把身体质量指数（BMI）保持在19至25之间、戒烟、限制饮酒，并把咖啡因控制在每天200毫克以下。

哪些治疗不建议使用？

对于不明原因的复发性流产，指南不建议使用：

• 阿司匹林或肝素，在没有抗磷脂综合征的情况下，它们并不能提高活产率（ESHRE 和 RCOG）；
• 类固醇，例如泼尼松龙（ESHRE）；
• 脂肪乳剂（intralipid）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和子宫内膜搔刮（ESHRE：证据不足）；
• 淋巴细胞免疫疗法，ESHRE 表示不应使用，因为它没有效果，还可能引起严重的副作用；
• 常规 PGT-A：RCOG 表示，对于不明原因的复发性流产，“没有足够的数据支持常规使用 PGT-A”。

有一种治疗仍不确定。ESHRE 表示，对于不明原因流产四次或以上的女性，在怀孕极早期多次使用高剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）“可能提高”活产率，但还需要更多试验。

如果找不到原因怎么办？

这很常见。ESHRE 估计，40%至50%的复发性流产找不到原因。这听起来让人难受，但本身并不是坏消息：ESHRE 是根据您的年龄和完整的怀孕史来评估前景，而不是根据某一项检查结果。

RCOG 建议提供支持性护理，理想情况下在专门的复发性流产门诊进行。ESHRE 描述了哪些做法有帮助：有时间提问、坦诚相告、共同制定的计划，以及在下一次怀孕时能方便地找到您的医疗团队，如果您希望，还可以及早做扫描。流产后的悲伤是真实的，夫妻双方都会感受到。详见复发性流产护理和Mental health during fertility treatment（生育治疗期间的心理健康，英文页面）。

资料来源

• ESHRE 复发性妊娠丢失指南小组，Recurrent pregnancy loss: an update in 2022（复发性妊娠丢失：2022年更新），完整指南，以及期刊摘要，Human Reproduction Open 2023, hoad002。
• 英国皇家妇产科医师学院（RCOG），Recurrent Miscarriage, Green-top Guideline No. 17（复发性流产，Green-top 指南第17号），2023年6月，BJOG 2023;130(12):e9–e39。
• Coomarasamy A 等，A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages (PROMISE)（复发性流产女性使用黄体酮的随机试验），New England Journal of Medicine 2015;373:2141–8。
• Coomarasamy A 等，A randomized trial of progesterone in women with bleeding in early pregnancy (PRISM)（怀孕早期出血女性使用黄体酮的随机试验），New England Journal of Medicine 2019;380:1815–24。
• NIHR Evidence，Routine use of progesterone does not prevent miscarriage（常规使用黄体酮不能预防流产），2019年。
• 苏格兰政府，Management of threatened miscarriage and recurrent miscarriage: guidance on use of progesterone（先兆流产与复发性流产的处理：黄体酮使用指引），2025年，引用 NICE 指南 NG126（2021年）。

本文只是一般资讯，并非医疗意见。